INSCRIPTION EN LIGNE

Étape 1 de 5. Deviens un Heppellien

École de Football Bruno Heppell

Mars 2013

Athlètes de 15 à 17 ans

ÉCOLE DE FOOTBALL BRUNO HEPPELL

Le camp d'entraînement 2013 comprends

Une semaine d’hébergement supervisé
3 repas par jour et des collations
Quatorze (14) heures d’enseignement technique et pratique sous la supervision d’entraîneurs renommés (3.5 heures par jour)
Un match de 3 heures, immortalisé sur vidéo
Cours sur différents sujets (la nutrition, la préparation physique, la psychologie sportive, l’arbitrage, le coaching, la lecture vidéo et l’éthique)
Deux (2) heures d’activités supervisées par jour
Des conférences sur la motivation par des joueurs et des entraîneurs professionnels
Un chandail de match et un t-shirt de l’école
Plusieurs cadeaux de nos partenaires
Invitation au banquet de clôture avec des invités spéciaux

Termes et conditions

Le coût d’inscription est de 619 $ plus les taxes applicables.
Le paiement se fait par chèque (à l’ordre de l’École de football Bruno Heppell)
1er chèque au montant de 361.70 $ daté du jour de l’inscription
2e chèque au montant de 350.00 $ postdaté au 15 janvier 2013
Toute inscription reçue après le 15 janvier 2013 devra être réglée en entier en un seul versement.

Le paiement pourrait aussi se faire en ligne, après avoir rempli le formulaire d'inscription.

Écrivez nous

Entrez votre code d’accès.

FBU 12-17

À venir

FBU X-TREME 2012

À venir

Étape 2 de 5. Identifies ton programme

Programme scolaire
Niveau en 2011-2012
Autre niveau
Nom de l'équipe
Nom de l'école

OU

Programme civil
Catégorie en 2011
Autre catégorie
Nom de l'équipe
Ville / Région

Expérience de jeu
Indiques la position à laquelle tu veux t'inscrire ainsi que le nombre d’années d’expérience que tu as à cette position. Tu es invité à l’École selon la position à laquelle tu as évolué lors de la saison 2011 ou celle que ton entraîneur aura discuté avec toi pour 2012. Les places sont limitées.Les places sont limitées.
Position
Expérience
Il s'agit de ta position en 2011
Il s'agit de ta position ou tu évolura en 2012
Si tu joues à une 2e position au sein de ton équipe, indique la ici

Étape 3 de 5. Coordonnées

Nom
Prénom
Adresse et rue
Ville
Code postal
Téléphone
Téléphone en cas d'urgence
Courriel
Date de naissance
Âge au 1er mars 2011
RAMQ
Date d'expiration RAMQ

Étape 4 de 5. Formulaire Médical

Affection des sens

Pour votre propre sécurité, nous vous demandons de consulter votre médecin si vous avez répondu «oui» à une ou plusieurs des questions de ce formulaire et d’envoyer une copie du rapport médical avec votre dossier avec les recommandations du médecin. Conformément à l’article 22.1 du règlement de sécurité de la Fédération de football amateur du Québec, vous êtes tenu de déclarer à votre entraîneur tout changement de votre état de santé qui empêche la pratique normale du football ou qui risque d’avoir des conséquences néfastes sur votre intégrité corporelle. En soumettant ce formulaire, je certifie que les renseignements que j'ai inscrits sont exacts.

a) Souffrez-vous d'une affection visuelle ? Oui Non
Portez-vous des lunettes ? Oui Non
Portez-vous des lentilles cornéennes ? Oui Non
b) Avez-vous des problèmes auditifs ? Oui Non
Portez-vous un appareil auditif ? Oui Non
Affection du système nerveux
a) Souffrez-vous d'évanouissement ? Oui Non
b) Souffrez-vous d'épilepsie ? Oui Non
Êtes-vous sous médication? Oui Non
Avez-vous déjà souffert d'un traumatisme crânien (commotion cérébrale ?) Oui Non
Date du dernier traumatisme
d) Souffrez-vous de désordres cervicaux ou neurologiques autres que ceux mentionnés ci-dessus ? Oui Non
Spécifiez

Affection du système respiratoire

a) Souffrez-vous d'asthme ou de bronchites chroniques ? Oui Non
Avez-vous une(des) pompe(s) ou médicament(s) ? Oui Non

Problèmes rénaux

a) Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladie rénale quelconque ? Oui Non

Problèmes musculo-squelettiques

a) Souffrez-vous de faiblesses musculaires ? Oui Non
b) Avez-vous déjà subi une fracture ? Oui Non
Sur quelle partie du corps ?
À quelle date ?
Problèmes systémiques
a) Souffrez-vous de diabètes ? Oui Non
Êtes-vous sous traitement à l'insuline ? Oui Non
b) Souffrez-vous d'hypoglycémie ? Oui Non
c) Avez-vous déjà souffert de rhumatismes aigus ? Oui Non
Problèmes cardio-vasculaires
a) Souffrez-vous d'une affection cardiaque ou vasculaire ? Oui Non
b) Ressentez-vous fréquemment des douleurs à la poitrine ou au coeur ? Oui Non
c) Votre médecin vous a-t-il mentionné que vous aviez une tension artérielle trop élevée ? Oui Non
Problèmes cutanés
a) Souffrez-vous d'une maladie contagieuse de la peau ? Oui Non
Spécifiez

Autres conditions et blessures

a) Prenez-vous des médicaments ? Oui Non
b) Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ? Oui Non
Sur quelle partie du corps ?
À quelle date ?
c) Avez-vous subi une blessure quelconque au cours des 6 derniers mois ? Oui Non
Spécifiez
d) Souffrez-vous d'une maladie ou affection autre que celles mentionnées ci-dessus ? Oui Non
Spécifiez

Allergies

a) Souffrez-vous d'allergies ? Oui Non
Spécifiez
b) Avez-vous un "EPI Pen" pour vos allergies ?
(Veuillez noter que si vous avez un "EPI Pen", vous devez l'avoir avec vous au camp)
Oui Non
Autres
a) Tailles (en pieds)
b) Poids (en livres)
c) Taille de T-shirt S M L XL XXL XXXL
d) Taille de Jersey S M L XL XXL XXXL
e) Demande spéciale pour le numéro de chandail *
* Nous ne garantissons pas que le numéro demandé vous sera octroyé. Les numéros à l'Ecole répondent à une suite établie selon les positions.

Étape 5 de 5. Soumets ta demande d'inscription en ligne

Lors de la soumission de ton formulaire, tu recevras une confirmation par courriel ainsi qu’un document à imprimer, signer (joueur et parent/tuteur responsable) et à retourner par la poste avec le(s) chèque(s) couvrant les frais d’inscription. Il est à noter que l’École de football Bruno Heppell ne garanti pas ta place à l’École à cette étape. Il est important de retourner le document et le paiement très rapidement car ce n’est que sur réception de cet envoi que ton inscription sera confirmée.

J’ai lu et j’accepte les règlements de l’École de football Bruno Heppell

J’ai lu et j’accepte les responsabilités civiles liées à ma présence au camp

J’accepte que l’École de football Bruno Heppell prenne ma photo et utilise celle-ci à des fins logistiques et promotionnelles. Il est entendu que l’utilisation des photos est contrôlée par la Direction et la coordination de l’École et sera toujours dans un cadre adéquat et conforme.

J’accepte que mes coordonnées personnelles soient rendues disponibles à l’équipe d’entraîneurs et au personnel de l’École. Il est entendu que l’École de football Bruno Heppell s’engage au maintien de la confidentialité de ces informations en dehors de ce cadre. Il est également entendu que l’équipe de l’École de football Bruno Heppell n’utilisera pas ces coordonnées pour des sollicitations publicitaires autres que ses programmes.